Smerter i lænden er en af de mest almindelige årsager til at søge lægehjælp (1). Af patienterne med lændesmerter kan 5 % have ankyloserende spondylitis (2). Også kaldet "aksial spondylitis" eller "rheumatisk bækkenbetændelse", kan denne patologi defineres som: "Kronisk inflammatorisk gigt, der påvirker sacroiliacaleddene og rygsøjlen.
Denne tilstand observeres især hos unge mænd og er ofte ledsaget af tilstedeværelsen af HLA B 27-antigenet” (3). Desuden er denne kærlighed blandt de gigtlidelser, som liberale fysioterapeuter møder mest. Faktisk er dens prævalens 73%, lige efter polyarthrose og leddegigt (4). Med hensyn til prævalens foreslår nogle undersøgelser en prævalens på 0,1 til 1 % (2), mens andre sammenligner den med reumatoid arthritis. Det ville så påvirke mellem 0,9 og 1,4 % af befolkningen, der bor i USA (1).
På det patofysiologiske plan er det vigtigt at bemærke, at denne sygdom indgår i kroniske gigtsygdomme (med gigt, psoriasisgigt, Crohns sygdom osv.).
Fra en medicinsk synsvinkel er der betændelse i enteserne (indsættelsesled på en senes knogle) med deraf følgende betændelse (enthesitis) og erosion af den underliggende knogleplade. For at modvirke den inflammatoriske proces er der så en ardannelse, som fører til fibrose med enteresofytiske processer. Dette frembringer så den klassiske vertebrale syndesmofytose. Disse inflammatoriske processer påvirker hovedsageligt knoglerne i hvirvelsøjlen, men også i det appendikulære skelet og andre områder såsom kapslerne og alle områder med indsættelser på en knogle. Synovitis og andre manifestationer kan derefter forekomme (5).
Det er interessant at bemærke, at denne sygdom kan manifestere sig på forskellige måder: bækken-rygmarvssyndrom (som svarer til den bedst kendte form), perifert entesitisk syndrom, perifert artikulært syndrom, men også ved ekstrareumatologiske manifestationer såsom kutan (psoriasis) , uveitis osv.), hjerteskade (aorta-insufficiens), nyre-, lunge-, fordøjelses-, neurologisk- eller muskelskade. Nogle gange kan det påvirke muskelindsættelsesområder såsom akillessenen eller plantar fascia, hvilket forårsager forekomsten af en eksostose (calcaneal spur) (6). Dets handlingsspektrum virker således imponerende (5).
Det bedst kendte, bækken-rygmarvssyndrom, er karakteriseret ved inflammatoriske smerter i lænden, hvor de artikulære overflader af mange ledflader af rygsøjlen er påvirket. Der er så et progressivt tab af mobilitet med forekomsten af deformiteter. På niveau med spinalaksen påvirker det hovedsageligt de posteriore inter apofysale led, de intervertebrale diske, sacroiliacs, de fælles ledbånd. I de mest fremskredne stadier kan intervertebralskiven erstattes af knogledannelse, dette kaldes ankylose (2,5,7). På længere sigt resulterer dette i tab af livskvalitet samt handicap (6). Nogle undersøgelser rapporterer endda en 50% øget risiko for dødelighed (8)
Blandt risikofaktorerne er sex. Litteraturen ser dog ikke ud til at være 100% enig på nuværende tidspunkt. Nogle artikler annoncerer en overvægt hos mænd (5), mens nogle fremmer egenkapital (9,10). Alder synes også at være en risikofaktor, da unge voksne, mellem 26-27 år, synes at være den foretrukne aldersgruppe for debut af sygdommen (5). Det ser også ud til, at tilstedeværelsen af HLA-B27-antigenet fremmer forekomsten af sygdommen, eftersom 90 % af den berørte befolkning præsenterer dette antigen (sammenlignet med 7 til 8 % i den generelle befolkning).
diagnostisk
Når en patient kommer til konsultationen, har den normalt diagnosen ankyloserende spondylitis, og den er udledt af en læge. Vi vil vende tilbage til dette aspekt lidt senere.
Nogle patienter kan dog blive henvist til os for lændesmerter. I dette tilfælde er det vigtigt for terapeuten at se advarselsskiltene, der giver os mulighed for at omdirigere patienten til en læge i tvivl om ankyloserende spondylitis.
Når denne patient præsenterer sig, er det vigtigt at kunne skelne smerte af mekanisk oprindelse fra inflammatorisk smerte. Denne smerte er normalt karakteriseret ved:
- forbedring med træning,
- Manglende forbedring eller endda forværring med hvile,
- natlige smerter,
- En debutalder under 40 år og en snigende debut.
Det vurderes, at tilstedeværelsen af 4 af disse kriterier er signifikant for inflammatorisk smerte (med en sensitivitet på 77 % og en specificitet på 80 %) (2). Desuden kan patienten præsentere med tilknyttede tilstande, der kan advare terapeuten: psoriasis, gigt, uveitis, dactylitis, Crohns sygdom (selvom disse kun er ubetydelige tegn).
En nylig medicinsk konsensus anbefaler henvisning af patienten til en reumatolog, når patienten har 4 af følgende tegn:
- Smerter i lænden, der begyndte før 35 års alderen,
- Patienten går den anden del af natten på grund af smerten,
- baldesmerter,
- Forbedring af smerte med bevægelse,
- Forbedring af smerte inden for 48 timer efter at have taget et anti-inflammatorisk middel,
- En førstegradsslægtning med ankyloserende spondylitis,
- Nuværende eller tidligere arthritis, enthesitis, psoriasis (9).
Aflæsning af røntgenbilleder kan også give en masse information til behandleren, selvom patienten meget ofte får diagnosen, når røntgenbillederne viser tegn på ankyloserende spondylitis. Blandt de observerbare tegn vil vi bemærke: udvidelse af ledrummet, sløring af kanterne, uregelmæssige konturer med osteosklerose (7). I tidlige tilfælde erosion afe den forreste del er synlig (anterior erosiv spondylitis af Romanus). I avancerede tilfælde, sammenlægning artikulær under ankylose eller den bambuslignende søjle (med syndesmopyter) vil kunne observeres (5).
Når de er afledt, vil lægen analysere blodprøverne (HLA-B27 antigen, sedimentationshastighed, CRP), billeddiagnostik (radiologi, CT, MR) og patientens klinik. Han kan bruge Amor-skalaen, New York-kriterierne eller ESSG-kriterierne til at validere sin diagnose (5).
Efter at have set, hvordan man opdager mulig ankyloserende spondylitis, lad os nu tage et kig på en ny læge-afledt patient.
Når han ankommer, vil det være vigtigt at lave en rapport for at kunne vurdere hans fremskridt eller tilbagegang. For at gøre dette har vi forskellige værktøjer til rådighed:
Mobilitetsforanstaltninger (7,11)
Ryg- og lændemobilitet (med Schobers test, Schober Mac Rae eller Schober stepped), dorso-lumbo-pelvi-femoral, cervikal, costovertebral og perifer ledmobilitet (se nedenfor). Det vil også være vigtigt at vurdere mulige deformiteter: dorsal krumning, lumbal, cervikal stilling (væg-hals afstand), stående stilling
Mål for smerte (7,11)
Ved hjælp af en VAS er det interessant at kende udviklingen af smerten ved indtagelse af NSAID (og derfor at vide det over 48 timer). Vi kan også koble antallet af natlige opvågninger
Stivhedsmåling (11)
Det vil være et spørgsmål om at vurdere den stivhed, som patienten føler ved opvågning, men også om at vurdere stivheden af brystkassen, som kan føre til et restriktivt respiratorisk syndrom.
Patientens generelle følelse (11)
Vi vil evaluere det med ASQoL.
Træthed (11)
Det kan vurderes ved hjælp af en visuel analog skala.
Vægten
Sidstnævnte synes meget vigtigt i betragtning af de oplysninger, de bringe os. Hvis der er forskellige, bringer hver information til terapeuten (11):
o BASFI (6–8,12): Kendt som “Bath Ankylosing Spondylitis Funcional index, er det en funktionel score, der gør det muligt at udtrykke graden af funktionel impotens hos patienter med spondyloarthropati. Scoren går fra 0 til 10, hvor den højeste værdi afspejler den største impotens.
- Dougados funktionelt indeks (6,7): Den ligner BASFI og er sammensat af 20 kriterier mod 10 for BASFI. Så vidt vi ved, er den ikke tilgængelig på fransk.
- BASDAI (2,5,6,8,12): Dette er en skala til vurdering af sygdomsaktivitet. Denne skala består af 5 aspekter: træthed, vertebral smerte, perifer smerte, områder med ømhed og stivhed. Scoren for hvert spørgsmål tilføjes, og totalen divideres med 5 for at opnå en score ud af 10, som vil være umiddelbart proportional med sygdommens aktivitet.
- ASDAS (6): I lighed med BASDAI relaterer denne score aktiviteten af sygdommen under hensyntagen til CRP. For nogle forfattere ville det være mere pålideligt end BASDAI (13).
- BASMI (8,14): Dette er en test til at vurdere rygsøjlens mobilitet. Den er sammensat af 5 elementer, herunder: cervikal rotation, tragusvægsafstand, lateral fleksion af rygsøjlen, lændefleksion og den intermalleolære afstand. Scoren for hvert emne lægges sammen for at nå frem til en score ud af 10.
- Det ændrede sundhedsvurderingsspørgeskema (2)
- mSASSS (5): Dette er en score, der bruges til at vurdere patologiens radiologiske fremskridt. Dens evaluering er baseret på tilstanden af de forreste hjørner af livmoderhalsen og lænden i profil. Scoren går fra 0 til 72.
- ASQoL (6,12): Score valideret på fransk i 2010 (15), den består af 18 dobbeltvalgselementer (ja/nej). Alle de opnåede point lægges sammen og divideres med den maksimalt mulige total.
- WPAI:Spa-skalaen (12): Dette er et selvudleveret spørgeskema, hvor vurderingen er baseret på patientens fravær, dennes tilstedeværelse og dennes vanskeligheder med at udføre sit arbejde eller sine aktiviteter udefra. Jo højere score, jo sværere er patienten.
Ekstremiteternes interesse
Endelig vil det være mere end vigtigt at evaluere de perifere zoner. Blandt de områder, der skal overvåges, synes hoften og skulderen at have prioritet på grund af deres nærhed til det dorsale område. Faktisk ser fra 7 til 78 % af patienterne deres skulder involveret i den smertefulde proces (2). Vi kan finde pseudo capsulitis for skulderen og tab af mobilitet ved hoften (og især ved intern rotation).
behandling
Efter at have udviklet patientens diagnose, er det nu tid til at udføre en passende behandling af sidstnævnte.
Generelt er det anerkendt, at behandlingen skal være en "global" behandling af patienten både ud fra en fysioterapi og et medicinsk synspunkt.
På det medicinske niveau findes følgende lægemidler generelt (5):
- Antiinflammatoriske midler: dette er et flagskibs førstelinjebehandling til ankyloserende spondylitis som symptomkontrol er så vigtig.
- Kortikosteroider: de påføres i form af intraartikulære injektioner, fordi deres virkning ad oral vej kun er lidt tilstrækkelig i denne patologi.
- Baggrundsbehandling eller immunmodulatorer: sulfazanin ville kun være effektivt ved perifere lidelser
- Anti-TNF-alfa: For nylig har denne nye klasse af lægemidler forbedret den symptomatiske behandling af patienten gennem et lægemiddel: infliximab. De er dog kun beregnet til få patienter på grund af deres bivirkninger (5).
Efter at have diskuteret den medicinske behandling, lad os se på den fysioterapeutiske behandling. For nylig vedtog en medicinsk konsensus følgende punkter som hovedlinjer for fysioterapibehandling (9):
- Stræk-, styrke- og posturale øvelser
- Dyb vejrtrækning
- Spinal forlængelse
- Bevægelsesområde for de cervikale, thorax- og cervikale områder af rygsøjlen
- Aerobe øvelser.
Dette korrelerer med behandlingsmålene foreslået af en ekspertkonsensus fra 2011 (11):
- Reducer smerte og ubehag
- Vedligehold eller forbedre muskelstyrke og udholdenhed
- Oprethold eller forbedre fleksibilitet, mobilitet og balance
- Vedligeholde eller forbedre den fysiske kondition og social deltagelse
- Forebyg deformiteter af spinalkurver eller spinalled.
Det er vigtigt at bemærke, at fysioterapi og rehabilitering bør iværksættes, så snart patienten er diagnosticeret, uden at vente (11). For bedre at forstå de midler, der er til rådighed for fysioterapeuten, vil vi først foreslå de mest fundne og godkendte anbefalinger i litteraturen, før vi leder os til innovative interventioner, der har fanget vores opmærksomhed.
Oftest stødte anbefalinger
- Udstrækning og smidighed: Manuel terapi (enkle mobiliseringer), øvelser af mobilitet (rund ryg, hul ryg osv.) kan bruges ligesom stillinger ved visse lejligheder (7,11,14). Læringen af selvmobiliseringer er lige så vigtigt (2). Vi kan vi fokus på udstrækning på cervikal-, thorax-, triceps-, skulder-, paraspinal- og hofteniveau (16).
- Åndedrætsøvelser: disse kan tilbydes i form af åndedrætsgymnastik (11). Vi vil hovedsageligt fokusere på indlæring af abdominal-diafragmatisk vejrtrækning (16).
- Aktive øvelser: Muskelstyrkende øvelser vil være beregnet til at styrke musklerne, så man undgår at indtage dårlige stillinger såsom knæekstensorerne, nakkemusklerne, dorsale og lumbale extensorer, hoftestrækkerne (11).
- Aerobe øvelser: Brugen af højintensiv løbetype 4 minutter ved 90 % af HRmax efterfulgt af 3 minutter ved 70 % af HRmax gentaget 4 gange, to gange om ugen, kunne forbedre træthed, følelsesmæssig nød hos patienter (6). Der kan også foreslås øvelser om trin (16).
- Terapeutisk uddannelse: diskussioner om definitionen af symptomer, farmakologi, virkningen af sport, BMI-kontrol og kost forbundet med begreber om anatomi og fysiologi synes at være et afgørende punkt for patientens efterlevelse af sin rehabilitering (6).
- Hydroterapi: Svømning ser ud til at forbedre brystudvidelsen (11), ligesom øvelser af vandaerobic-typen (forbedring af smerte og aktivitet) (17).
- Fysioterapi: Selvom få undersøgelser beviser dens effektivitet i denne patologi, ser den ud til at være nyttig i lignende patologier og kan forbedre visse dimensioner af sygdommen. Det virker dog mere interessant at betragte det som en supplerende behandling (11).
- Ortoser: hvis de er refereret i de ældste artikler (7), har vi ingenhar fundet de seneste anbefalinger til dem.
Efter at have set disse klassiske og anerkendte behandlinger, har nyere undersøgelser været i stand til at fremhæve effektiviteten af visse behandlinger. Hvis de ikke altid er genstand for en systematisk gennemgang, kan det være interessant at teste dem klinisk.
- Qiqong: Qiqong, en populær kinesisk praksis, er let at lære. Et program bestående af 8 bevægelser varer generelt 15-20 minutter (18).
- RPG: Global Postural Rehabilitation® virker på at strække forkortede muskelkæder (i tilfælde af ankyloserende spondylitis, den bageste kæde, den indre antero af bækkenet og skulderen (8,19).
- Pilates: udøvelsen af pilates ville tillade en forbedring af smerter, spinal mobilitet og patientens funktionalitet ved at forbedre musklerne
abs og ryg (20,21). En systematisk gennemgang af 2017 understøtter også anvendelsen af Pilates hos denne type patienter (22).
- McKenzie-metoden: Søger at styrke patienten i deres behandling. McKenzie foreslår øvelser baseret på spinal forlængelse med sammentrækning af spinal erektorerne (23).
Endelig forekommer det interessant at bemærke, at med hensyn til modaliteter, mener nogle artikler, at effektiviteten af behandlingen vil være ens i en indlagt patient på klinikken eller på ambulant basis (11), andre mener, at effektiviteten er bedre i ambulant patient (6). 6), mens en nylig gennemgang vurderer, at den mest effektive tilgang er den kliniske tilgang forbundet med et TPE-program (10). I alle tilfælde virker øvelser superviseret af en fysioterapeut (i gruppe eller alene med patienten) mere effektive end patienten alene (XNUMX).
Referencer
- Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankyloserende spondylitis og aksial spondyloarthritis. Longo DL, redaktør. N Engl J Med. 2016 Jun 30;374(26):2563–74.
- Jordan CL, Rho DI. Differentialdiagnose og behandling af ankyloserende spondylitis maskeret som adhæsiv kapsulitis: et problem med beboertilfælde. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 okt;42(10):842–52.
- Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Medicinsk ordbog med anatomisk atlas. Elsevier Masson; 2009.
- Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Forekomst af patologier, man støder på i liberal fysioterapi: et værktøj til at gentænke fysioterapiundervisningen? Fysioterapi Rev. 2017 Dec 1;17(192):3–10.
- Claudepierre P, Wendling D. Ankyloserende spondylitis. EMC – Lokomotorapparat. 2009 Jan;4(2):1–18.
- Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. New Insights in Physical Therapy and Rehabilitation in Axial Spondyloarthritis: A Review. Rheumatol Ther. 2019 Dec;6(4):479–86.
- Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, et al. Rehabilitering ved reumatisk bækkenbetændelse. EMC – Fysioterapi – Fysisk Medicin – Rehabilitering. 2006 Jan;1(1):1–12.
- Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. To øvelsesinterventioner til behandling af patienter med ankyloserende spondylitis: et randomiseret kontrolleret forsøg. Am J Phys Med Rehabilitering. 2005 Jun;84(6):407–19.
- National Institute for Health and Care Excellence. Spondyloarthritis hos over 16 år: diagnose og behandling. PÆN. 2017;
- Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Fysioterapeutiske interventioner for ankyloserende spondylitis. Cochrane Musculoskeletal Group, redaktør. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2008 Jan 23 [citeret 2020 Jan 28]; Tilgængelig fra: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3
- Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M, et al. Ekspertudtalelse og centrale anbefalinger til fysioterapi og rehabilitering af patienter med ankyloserende spondylitis: Anbefalinger for fysioterapi ved AS. Int J Rheum Dis. 2012 Jun;15(3):229–38.
- Paul L, Coulter EH, Cameron S, McDonald MT, Brandon M, Cook D, et al. Web-baseret fysioterapi til mennesker med aksial spondyloarthritis (WEBPASS) - en undersøgelsesprotokol. BMC Muskuloskeletal lidelse. 2016 Dec;17(1):360.
- Brehier Q. BASDAI eller ASDAS: ifølge CRP, hvilken score skal man vælge for at vurdere responsen på anti-TNF alfa ved aksial spondyloarthritis? 2012.
-
- Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, et al. Øvelse for ankyloserende spondylitis: En evidensbaseret konsensuserklæring. Semin Arthritis Rheum. 2016 feb;45(4):411–27.
- Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Udvikling og validering af det franske ASQoL-spørgeskema. Clin Exp Rheumatol. 2010 Jun;28(3):379–85.
- Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Effekter af et multimodalt træningsprogram for mennesker med ankyloserende spondylitis. Phys Ther. 2006 Jul 1;86(7):924–35.
- Zhao Q, Dong C, Liu Z, Li M, Wang J, Yin Y, et al. Effektiviteten af akvatisk fysioterapiintervention på sygdomsaktivitet og funktion af ankyloserende spondylitispatienter: en metaanalyse. Psychol Health Med. 2019. september 2; 1-12.
- Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L, et al. En 12-ugers Baduanjin Qigong-øvelse forbedrer symptomer på ankyloserende spondylitis: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Suppler Ther Clin Practice. 2019 aug;36:113–9.
- Jung S, Petitdant B. Global postural rehabilitering ® (RPG ® ) i behandlingen af spondyloarthritis. Fysioterapi Rev. 2017 Apr;17(184):92–3.
- Roşu MO, Ţopa I, Chirieac R, Ancuta C. Effekter af Pilates, McKenzie og Heckscher træning på sygdomsaktivitet, spinal motilitet og lungefunktion hos patienter med ankyloserende spondylitis: et randomiseret kontrolleret forsøg. Rheumatol Int. 2014 Mar;34(3):367–72.
- Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Effekt af Pilates træning på mennesker med ankyloserende spondylitis. Rheumatol Int. 2012 Jul;32(7):2093–9.
- Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Er Pilates et effektivt rehabiliteringsværktøj? En systematisk gennemgang. J Bodyw Mov Ther. 2018 Jan;22(1):192–202.
- Rosu OM, Ancuta C. McKenzie træning hos patienter med tidlige stadier af ankyloserende spondylitis: resultater af en 24-ugers kontrolleret undersøgelse. Eur J Phys Rehabil Med. 2015 Jun;51(3):261–8.
- Pécourneau V. Effektiviteten af træningsprogrammer ved ankyloserende spondylitis: En meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017;
- Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, et al. Træningsprogrammer for ankyloserende spondylitis. Cochrane Musculoskeletal Group, redaktør. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2019. oktober 2 [citeret 2020. januar 25]; Tilgængelig fra: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2
Romain Blanc (MK-studerende)
Studerende på 4. år på fysioterapiskolen, Indehaver af STAPS APAS licens. roman.blanc.mk@gmail.com
Instagram: @physio_place
