Lumbalpunktur: indikationer og risici (forklaringer)

La lændepunktur (PL), eller rygrad, er en invasiv medicinsk procedure, der består i at fjerne liquide cerebrospinal (LCR), også kaldet cerebrospinalvæske, ved at indsætte en tynd nål mellem 2 ryghvirvler lænden.

Det er en simpel undersøgelse og af stor diagnostisk værdi i mange patologier, men den er ikke blottet for contre-indikationer ogbivirkninger. Det er derfor vigtigt at kende dem og at sætte din indikationer.

Hvad er lumbalpunkturen?

Det menneskelige centralnervesystem (CNS), repræsenteret af hjernen (som omfatter storhjernen, lillehjernen og hjernestammen) og rygrad, badet i en væske kaldet " cerebrospinalvæske " ou "cerebrospinalvæske". En væske, der har flere roller, herunder beskyttelse og ernæring af de forskellige elementer i CNS.

La punktering lænd er en medicinsk procedure udført i et hospitalsmiljø af en læge, som består i at tage en lille mængde af denne cerebrospinalvæske (CSF) ved hjælp af en lang, tynd hul nål for at analysere dens cellulære og kemiske sammensætning.

I betragtning af rygsøjlens anatomi og rygrad, er det sikreste område at udføre denne punktering i lænden, i lænden. Mere præcist imellem 4^ème og 5^ème eller imellem 3^ème og 4^ème lændehvirvler (mellem L4 og L5, eller mellem L3 og L4). Faktisk stopper rygmarven på niveau med den første hvirveldyr lænden. Der er derfor ingen risiko for at forårsage en spinal læsion (af rygmarven) ved en lumbalpunktur.

Hvad er indikationerne for lumbalpunktur?

En lumbalpunktur kan være indiceret til diagnostiske eller terapeutiske formål:

1- PL til diagnostiske formål: når der er mistanke om visse neurologiske skader, giver lumbalpunktur argumenter, der giver os mulighed for at konsolidere og bekræfte eller endda eliminere visse diagnoser. Her er nogle eksempler :

• mistanke om en sygdom smitsom påvirker CNS, uanset om det er viralt, bakterielt eller parasitisk. Som eksempel kan nævnes bakteriel eller viral meningitis, encephalitis og meningoencephalitis.
• Søg efter en blødning intrakraniel, det vil sige tilstedeværelsen af ​​blødning i hjernen eller mellem dens forskellige hylstre. Selvom cerebral scanner er blevet referenceundersøgelsen i diagnosticering afsubarachnoid blødning.
• Diagnose af visse maladies inflammatorisk CNS såsom Guillain-Barré syndrom, multipel sclerose eller sarkoidose.
• Måling af cerebrospinalvæsketrykket når der er mistanke om en forstyrrelse af CSF-kinetikken (hydrocephalus : overskydende CSF).
• mistanke om meningitis kræftfremkaldende (Kræft).
• Diagnose af visse maladies degenerative såsom Alzheimers sygdom.

2- PL til terapeutiske formål: det bruges til at behandle visse patologier enten ved at injicere lægemidler direkte i CSF eller ved at evakuere en lille mængde CSF for at reducere trykket. Her er nogle eksempler :

• Evakuering af lumbalpunktur: består i at fjerne lidt CSF for at lindre patienten, der lider af hydrocephalus, det vil sige at have et overskud af CSF.
• "Intratekal lægemiddelbehandling" : injektion af et lægemiddel direkte i CSF. For eksempel administration af kemoterapi direkte til CSF som en forebyggende foranstaltning hos en patient med lymfom.
• Injektion af et anæstesiprodukt direkte i CSF: dette kaldes en " spinal anæstesi ». Det er almindeligt anvendt i gynækologi, især i forbindelse med curettage eller smertefri fødsel (ikke at forveksle med epidural). Det bedøver hele den nederste del af kroppen, inklusive underekstremiteterne og kønsorganerne.

Hvad er kontraindikationerne for lumbalpunktur?

Lumbalpunkturen er naturligvis en meget hyppig og relativt simpel medicinsk gestus, men den er ikke for ubetydelig. Dets realisering er formelt kontraindiceret i følgende tilfælde:

1- Intrakraniel hypertension (HIC): en lumbalpunktur udført hos en patient med intrakraniel hypertension kan forårsage en "cerebralt engagement" eller "cerebral herniation", som kan være alvorligt livstruende. Det er grunden til, at en grundig klinisk undersøgelse, selv fundusundersøgelse eller billeddannelse, er systematisk før enhver lumbalpunktur. 

 

2- Infektion i lænden: Tilstedeværelsen af ​​en hudinfektion eller en forbrænding på punkteringsstedet kontraindicerer lumbalpunktur, fordi der er risiko for at kontaminere (inficere) CSF og CNS.

3- Trombocytopeni et blødningsforstyrrelser : mangel på blodplader eller koagulationsabnormitet kontraindicerer en lumbalpunktur, fordi der er en betydelig risiko for blødninger, som er svære at kontrollere. Hæmofilipatienter (som lider af en blødningsforstyrrelse), dem, der tager antikoagulantia eller blodpladehæmmende behandling (aspirin, clopidogrel, ticagrelor osv.) skal rapportere dette til lægen for at undgå komplikationer i forbindelse med LP.

Ud over disse klare og formelle kontraindikationer bør du vide, at patientens valg tages altid i betragtning. I tilfælde af kategorisk afvisning af sidstnævnte på trods af en fuldstændig og forståelig forklaring fra lægen, vil punkteringen ikke blive foretaget. det samtykke tændte af patienten er en gylden regel i lægepraksis.

Hvordan udføres en lumbalpunktur?

Lumbalpunkturen er en procedure medicinsk invasiv skal være under opsyn af en læge. Den består af 2 hovedfaser: forberedelsesfasen og fasen for udførelse af punkturen (fasen af ​​selve lumbalpunkturen):

1- Forberedelses- og konditioneringsfasen:

• Beliggenhed : stillerum på et hospital eller en klinik.
• Bevægelsens varighed: variabel afhængig af forholdene, 15 minutter i gennemsnit.
• Personlig : 2 eller 3 personer inklusive en læge, en assistent (sygeplejerske, plejer osv.) og en tredje person til at holde patienten godt bøjet.
• Forberedelse af en lændepunkturbakke: det er alt det nødvendige materiale til realiseringen af ​​punkteringen. Det omfatter især sterile handsker, en desinfektionsopløsning (generelt povidonjod eller Betadine), absorberende vat, sterile kompresser, en fin punkteringsnål forsynet med en dorn, rør til at opsamle den opsamlede CSF, et manometer til at måle åbningstrykket af CSF...
• Patientpositionering: siddende buet tilbage ved at "give et stort kram" til en pude! Ligge på venstre side med bøjet ryg (som et foster) er også muligt. Denne afrundede rygposition maksimerer mellemrummet mellem lændehvirvlerne for at lette punkteringen.
• Medicin: nogle gange giver en let sedation af patienten bedre samarbejde og giver ham bedre komfort. Anvendes især til børn.
• Streng asepsis: lægen tager sterile handsker på og går videre til den omhyggelige desinfektion af stikstedet, men også af hele lænden og iliaca-vingerne, og børster generøst huden med Betadine fra midten til periferien.
• Lokalbedøvelse: for at tillade den mindst mulige smertefulde gestus. To muligheder: bedøvelsesplastret (skal bæres i 1 time på stikstedet før indgrebet) eller en klassisk indsprøjtning af et lokalbedøvelsesmiddel.

2- Fase af selve lumbalpunkturen:

Først placerer lægen nålen i niveau med lænden på den ene hånd, nøjagtigt imellem L4 og L5 ou L3 og L4, tager som benchmark den bagerste iliacale rygsøjle (projektion af bækkenbenet, venstre eller højre afhængig af om lægen er højre- eller venstrehåndet), som han mærker med den anden hånd.

Derefter, når punkteringspunkt præcist placeret, introducerer lægen nålen i en veldefineret vinkel for at passere mellem de to rygradsprocesser i lændehvirvlerne og krydse de forskellige planer: huden, det bageste hvirvelbånd, dura mater og til sidstarachnoid.

Når det subaraknoideale rum (hvor CSF er placeret) er nået, trækker han stiletten tilbage for at lade CSF flyde ud. Det pres åbning måles direkte ved hjælp af et manometer. Mængden af ​​CSF, der skal opsamles, vil så afhænge af formålet med lumbalpunkturen.

Til sidst trækkes nålen forsigtigt tilbage, og stikstedet dækkes med en Pad steril for at minimere risikoen for infektion.

Efter en lumbalpunktur anbefales det, at patienten forbliver i liggende stilling i nogle timer for at begrænse hovedpinen, som repræsenterer en almindelig bivirkning.

Hvad er risici og bivirkninger ved lumbalpunktur?

Lumbalpunktur er ikke uden risici og bivirkninger. Her er de vigtigste:

1- Cerebral engagement: dette er den mest formidable komplikation! En lumbalpunktur udført hos en patient med intrakraniel hypertension, som for eksempel kan skyldes en hjernetumor, risikerer at få en del af hjernen til at "poppe ud" gennem magnumåbningen (placeret i bunden af ​​kraniet). En virkelig brok cerebral ! Den vitale prognose er så stærkt forpligtet.

Heldigvis er denne situation blevet ekstremt sjælden, fordi læger tager tusinde og en forholdsregler for at sikre fravær af intrakraniel hypertension før en LP. Især af en neurologisk undersøgelse streng, en fundus og muligvis en scanner eller en hjerne-MR.

2- Epidural byld : omskrevet infektion, der udvikler sig mellem dura (den yderste kappe af CNS) og hvirvlerne. Heldigvis usædvanlig komplikation, generelt kun vedrørende immunkompromitterede personer (f.eks. diabetikere).

3- Infektion af punkturstedet: dette er den risiko, der er forbundet med enhver invasiv procedure. Denne infektion kan skyldes manglende asepsis under proceduren (risiko på ca. 1 ud af 1000). Det kan være begrænset til huden, men det er muligt, at det strækker sig til de dybe planer og endda forurener CSF.

4- CSF-lækage: en vedvarende strøm af CSF gennem et brud på punkteringsstedet. Det er for at undgå denne komplikation, at der bruges meget fine nåle kaldet "atraumatisk".

5- Betændelse i punkturstedet: rødme, varme, hævelse og/eller smerte omkring indstiksstedet.

6- Smerter i lænden: i omkring 30 % af tilfældene. Lokaliseret i niveau med punkturzonen og dens omgivelser. De er generelt af kort varighed og giver sig spontant eller med et simpelt analgetikum såsom paracetamol.

7- Hovedpine ou post-lumbal punktur syndrom: de er almindelige og vises inden for 48 timer efter en lumbalpunktur. Det er smerter, der generelt mærkes i panden og baghovedet. De stiger i stående stilling og giver i de fleste tilfælde i 2 til 4 dage efter handlingen. Det er ikke ualmindeligt, at hovedpine er ledsaget af:

• kvalme,
• opkastning,
• Svimmelhed,
• Ringen for ørerne,
• Sløret syn,
• fotofobi (intolerance over for lys),
• Høretab.

Det skal være kendt le post-lumbal punktursyndrom rammer mere almindeligt kvinders, unge forsøgspersoner (20 til 40 år) og dem, der er vant til at have hovedpine eller migræne i deres hverdag.

Dets behandling er baseret på ordination af smertestillende midler såsom paracetamol. Hvis hovedpinen vedvarer i mere end 24 timer og er resistent over for smertestillende medicin, a "blodplaster" epidural kan tilbydes patienten. En teknik udført af en anæstesiolog på en operationsstue, som består i at injicere patienten ved punkteringspunktet 10 til 20 ml eget blod. Dette tillader lokal koagulering, som vil stik bruddet forårsaget af punkteringen.

 

Referencer

[1] E. Cognat, K. Berengère, Z. Paul, A. Belbachir og C. Paquet, "HAS Lumbar Puncture Recommendations", Rev. Neurol. (Paris), bind. 176, s. S114, 2020.

[2] "Forebyggelse og håndtering af bivirkninger, der kan opstå efter en lumbalpunktur", Høje Sundhedsmyndighed. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3067854/fr/prevention-et-prise-en-charge-des-effets-indesirables-pouvant-survenir-apres-une-puncture-lumbar (hørt den 10. februar 2022).

[3] "Lumbalpunktur" https://www.chu-clermontferrand.fr/Sites/Neuro/Adulte/Fiches%20Pratiques/lumbar puncture.aspx (tilgået 10. februar 2022).

[4] S. Chevallier, M. Monti, P. Michel og P. Vollenweider, "Lumbar punktering", Rev Med Schweiz, flyvning. 4, n^o 177, s. 2312-8, 2008.

[5] A. Sidi, M. Sosnowski og F. Magora, "Behandlingen af ​​hovedpine efter lumbalpunktur", Cah. Anaesth., bind. 32, n^o 1, s. 21-24, 1984.

[6] C. Roos, D. Concescu, PA Plaza, M. Rossignol, D. Valade og A. Ducros, "The post-lumbal puncture syndrome. Gennemgang af litteraturen og oplevelsen af ​​hovedpine nødsituationer", Pastor Neurol. (Paris), flyvning. 170, n^o 6-7, s. 407-415, 2014.

[7] J. d'Anglejan-Chatillon, "Lumbalpunktur", Neurol. Com, flyvning. 1, n^o 5, s. 0-0, 2009.

[8] "Hvordan udføres en lumbalpunktur? » https://www.ameli.fr/assure/sante/examen/exploration/deroulement-ponction-lombaire (hørt den 10. februar 2022).

[9] “Nødsituation: hvornår skal en lumbalpunktur foretages? », AlloDoctors, 26. april 2016. https://www.allodocteurs.fr/se-soigner-examens-medicaux-urgences-quand-faut-il-faire-une-ponction-lombaire-19299.html (tilgået 10. februar 2022) .