Jefferson-fraktur: Behandling af C1-fraktur

Artikel gennemgået og godkendt af Dr. Ibtissama Boukas, læge med speciale i familiemedicin

Atlassets brud, det første hvirveldyr cervikal (C1), repræsenterer 2 til 13% af akutte læsioner af cervikal rygsøjle og 1-2% af alle læsioner af colonne vertebrale. Også kaldet Jefferson-frakturer, disse skader skyldes traumatisk aksial belastning og er normalt forbundet med andre øvre cervikale rygsøjleskader. Voldsomme rotationskræfter på hoved og nakke kan også i sjældne tilfælde forårsage atlasbrud.

Denne artikel om Jeffersons fraktur, fra diagnose til konservative og kirurgiske behandlingsmuligheder for at rette op på denne lidelse.

Definition og mekanisme for skade

Et Jefferson-fraktur er et knoglebrud på C1-hvirvlen. C1-hvirvlen er en knoglering med to laterale kileformede masser, forbundet med relativt tynde forreste og bageste buer og et tværgående ledbånd.

Den laterale masse af den højere C1 hvirvel er rettet lateralt. Som følge heraf skubber lodrette kræfter, der komprimerer de laterale masser mellem de occipitale kondyler og aksen, dem fra hinanden og brækker en eller begge forreste eller bageste buer. Anslagskræfter får C1's laterale masser til at spredes udad.

En Jeffersonian fraktur resulterer ikke altid i skade på rygrad, fordi dimensionerne af knogleringen øges. En rygmarvsskade forventes mere, hvis det tværgående ledbånd også er blevet bristet.

De vertebrale frakturer C1 opstår primært, fordi kraniets occipitale kondyler tvinges ind i de laterale masser af C1. Medmindre der er et retropulseret knoglefragment, har patienter normalt ikke rygmarvsskade eller neurologiske underskud, fordi bruddet har spredt sig udad. Imidlertid vertebrale arterier er i høj risiko for skader (dissektion og/eller trombose) eller spasmer på grund af betændelse, der kan føre til neurologiske mangler.

symptomer

Et Jefferson-brud forårsager smerter i den øvre del af nakken. Generelt set har patienterne ikke store problemer med bevægelse, tale eller hjernefunktion, medmindre nerverne i rygmarven også er skadet.

I nogle tilfælde er arterierne i nakken beskadiget. Skader på blodkar i den øvre nakke kan føre til neurologiske komplikationer, såsom ataksi. Som en påmindelse er ataksi et tab af muskelkontrol og balance under gang. Blå mærker og hævelser omkring skadesområdet er almindelige.

Andre potentielle træk ved en Jefferson-fraktur omfatter følgende tegn og symptomer:

• Der kan være øvre cervikal smerte og stivhed, normalt isoleret til området omkring den brækkede hvirvel.
• Du kan have svært ved at gå og endda trække vejret, hvis der er sket skader på rygmarven.
• Du kan føle meget smerte i en anden del af din krop og ikke være opmærksom på dine nakkesmerter.

Hvis smerten stråler ned ad din rygsøjle, ind i dine arme og/eller dine ben, er det sandsynligt, at tilstanden skyldes en cervikal diskusprolaps og ikke et Jefferson-brud (endnu mere, hvis årsagen ikke er traumatisk).

diagnostisk

Definitiv diagnose af en isoleret fraktur kræver ofte computertomografi (CT), mens ledbåndsskade lettere identificeres ved magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).

Ligament-ustabilitet kan genkendes på røntgenbilleder med åben mund, der viser en lateral forskydning af massen på 7 mm eller mere.

Atlanto-dens-intervallet (ADI), defineret som afstanden mellem atlas og hulerne, kan også bruges som en markør for ligament-ustabilitet. Den normale ADI er mindre end 3 mm, og en større afstand indikerer en højere grad af ledbåndsskade.

Brugen af ​​CT og MR giver mulighed for en mere fuldstændig vurdering af knogleskade og en mere præcis vurdering af atlas-associerede ledbåndsstrukturer.

Når først de er identificeret, kan atlasfrakturer klassificeres i 4 typer brud:

• Type I frakturer er isoleret til den forreste eller bageste bue, en sjælden læsion med et intakt tværgående ledbånd.
• Type II-skader, også kendt som Jefferson-frakturer, er burstfrakturer med bilaterale C1-anteriore og posteriore buefrakturer.
• Type III frakturer involverer den laterale masse. Jefferson-frakturer og laterale massefrakturer kan være isolerede eller kan være forbundet med en stor ligamentruptur.

behandling

Konservativ

Behandlingen af ​​atlasfrakturer er fortsat kontroversiel, delvist på grund af hyppigheden af ​​andre cervikale skader forbundet med disse skader. Der er ikke udviklet standarder eller retningslinjer for behandling af C1-frakturer alene eller i kombination med andre cervikale rygsøjleskader. I stedet er behandlingsanbefalinger for isolerede C1-frakturer og kombinerede C1-C2-frakturer normalt baseret på en klynge af tilfældeserier.

Afhængig af traumets omfang er nonoperativ behandling bestående af udvendige ortoser ofte effektiv, hvis bruddet er stabilt. De fleste isolerede C1-frakturer og stabile C1-C2-frakturer håndteres med en stiv krave, halo-thorax korset eller sterno-occipito-mandibular immobilisering.

Ekstern immobilisering anbefales til C1-C2 kombinationsfrakturer, medmindre ustabilitet er tydelig på stående og rygliggende røntgenbilleder, mens patienten har bøjle på. Et intakt ledbånd kan behandles med enten en blød eller hård krave, mens et bristet ledbånd uden en knogleavulsionskomponent kan kræve en trækdragt, glorievest eller operation, hvis det er modstandsdygtigt over for ikke-operativ behandling.

I de fleste tilfælde er en hård krave tilstrækkelig behandling. Nogle klinikere foretrækker en halovest eller Minerva kropsvest for at undgå yderligere traumer på den skadede hvirvel ved at begrænse cervikal mobilitet.

Kirurgisk

Kirurgisk behandling af isolerede aksefrakturer er sjældent indiceret, da immobilisering af nakken normalt er tilstrækkelig. Den vigtigste overvejelse for kirurgi er ustabilitet, normalt vurderet ved hjælp af mobilitet på fleksion-forlængelse film.

Ved at bruge klassificeringen af ​​Anderson og D'Alonzo anses type I og III odontoid procesfrakturer generelt for at være stabile, mens type II, den mest almindelige variant, er ustabil.

En anden objektiv indikation for kirurgi omfatter en bekræftet ruptur (dvs. ved hjælp af MR) af det tværgående ligament mellem stoffet og tilstedeværelsen af ​​atlanto-occipital ustabilitet. En relativ indikation for kirurgi, som ikke er universelt accepteret, er tilstedeværelsen af ​​bilateral forskydning af de laterale masser på i alt mere end 6,9 mm på røntgenbilleder med åben mund. Et skift af denne størrelsesorden tyder på brud på det tværgående atlas ligament og tilhørende ustabilitet.

En forskydning af de to laterale masser af atlasset på aksen fra 3 til 9 mm kan også indikere et Jefferson-brud. Selvom disse skader initialt kan behandles med stiv immobilisering, bør patienter overvåges for vedvarende smerter og ustabilitet.

Fleksionsforlængelse kan opnås 3 måneder efter skaden for at vurdere eventuelle resterende patologiske bevægelser, der indikerer vedvarende ustabilitet. Hvis radiografiske tegn på ustabilitet fortsætter, kan intern C1-2-fiksering udføres for at lindre nakkesmerter og risikoen for alvorlig hjernestamme- og rygmarvsskade.

Generelt går operation for Jefferson-frakturer som følger:

• Ved hjælp af polyaksial skruefiksering af laterale masser af C1 og pedikelskrue eller pars fiksering af C2. Proceduren begynder med et midtlinjesnit, der falder fra under inionen til lige over den subaksiale cervikale rygsøjle. Derefter bruges en retraktor til at adskille splenius capitis-musklerne, og dissektionen fortsætter, indtil den bageste bue af C1 og lamina af C2 er synlige.
• Efter tilstrækkelig eksponering af de knogleske landemærker skeletiseres de centrale og mediale sektioner af den laterale masse for at identificere indgangspunktet for C1-lateralmassen, idet man sørger for at undgåvertebral arterie.
• I denne fase udsættes venøs plexus for kauterisering, tamponader og påføring af hæmostatiske midler. C2-nerveroden kan trækkes tilbage kaudalt. Indgangspunktet er lavet 3 til 4 mm lateralt fra det mediale aspekt af den laterale masse C1 ved hjælp af en tændstik eller en syl.
• Den laterale masse kanyleres ved hjælp af et bor, der peger på ca. 20° rostralt med en minimal midtlinjebane. En skrue med delvist gevind placeres med kun den glatte del af instrumentet stødende mod C2-nerveroden. Skruer placeres derefter i pars- eller C2-pedikelen, med indgangspunktet for pars-skruen et par millimeter rostralt i forhold til C2/C3-leddet og et indgangspunkt lidt rostralt og lateralt i forhold til pars-skruen til en C2-pedikelskrue.
• Når skruerne er korrekt placeret, vurderes deres justering ved lateral og AP-fluoroskopi. Efter at have bekræftet korrekt placering, skæres stilkene og fastgøres til skruetulpanhovederne ved hjælp af sætskruer.

Prognose: Er det alvorligt?

C1-frakturer er en kompleks gruppe af øvre cervikale skader, og deres diagnose og behandling kræver en holistisk tilgang. Sammenhængen af ​​eventuelle rygmarvsskader ud over patienternes generelle helbredstilstand (f.eks.: fedme, myelopati, evne til at efterkomme behandling, osteoporose osv.) vil diktere behandlingsmetoder.

Mens størstedelen af ​​disse skader kan behandles med ikke-operativ immobilisering, kræver nogle frakturtræk kirurgisk fiksering eller fusion. Kirurgen bør være opmærksom på de typer af frakturer, der kræver yderligere stabilisering, og overvåge patienter nøje for tegn på ustabilitet og deformitet efter ikke-operativ behandling.

Kort sagt er det efter typen af ​​brud, vi kan afgøre, om det er alvorligt eller ej.